Форма для актуализации сведений (о родственниках и свойственниках), содержащихся в анкетах, представляемых при назначении на государственные должности, должности государственной гражданской службы Томской области
в целях выявления возможного конфликта интересов 

по состоянию на  «____» ___________20___ г.

(заполняется и предоставляется в случае наличия либо изменения сведений
о родственниках и свойственниках)

1.Фамилия 		
Имя		
Отчество		

2.Должность, подразделение, наименование государственного органа		

3. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг),  в  том числе  бывшая (бывший) (в отношении умерших указывается дата смерти)
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

4. Ваши свойственники (супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов) (в отношении умерших указывается дата смерти)
Если свойственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

«____» _____________ 20___ г. ___________ _______________________________ 
   (дата)                                                                   (подпись)                        (расшифровка подписи заявителя)